Novos critérios diagnósticos dos Transtornos da Aprendizagem – Parte 1

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Ler, escrever e calcular com fluência é necessário à todas as pessoas em praticamente todas as culturas do mundo. A construção de sistemas linguísticos e matemáticos foi fundamental para a evolução do pensamento humano e, por isso, as crianças devem ser estimuladas a desenvolver estas habilidades acadêmicas. Como a aprendizagem é um fenômeno complexo e depende da harmonia de diversos fatores (psicológicos, familiares, sócio-culturais, pedagógicos e biológicos), quando há atrasos e falhas na aprendizagem escolar, uma avaliação cuidadosa de cada dimensão deve ser realizada. Nos casos em que a dimensão neurobiológica está afetada, as dificuldades de aprendizagem acadêmica são explicadas por um Transtorno da Aprendizagem (TA).

Para conhecer um pouco sobre o que é a Dislexia, o Transtorno de Aprendizagem da leitura, veja este breve vídeo. O Youtube disponibiliza legendas em Português para quem preferir. Os passos para ativar as legendas são esses: clicar embaixo da tela do vídeo em “legendas” > “traduzir legendas” > Selecionar o idioma “português” e clicar “OK”.

Em diversos países do mundo, os TA são reconhecidos, identificados e classificados em diferentes setores da sociedade: medicina, educação, defesa de direitos e leis. Apesar de existirem diversas propostas de definição e classificação dos TA, é consenso que estas condições existem. Com a evolução constante dos conhecimentos científicos e das práticas clínicas e políticas, é necessário que os maiores especialistas na área da saúde se reúnam periodicamente para revisar e discutir o que se sabe a respeito das diversas condições clínicas. E isso aconteceu recentemente na Associação Americana de Psiquiatria (APA), que em 2013 lançou nos Estados Unidos a 5ª versão do Manual de Diagnóstico Estatístico das Doenças Mentais, chamado DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Vou abordar aqui alguns problemas relacionados aos critérios antigos do DSM 4, as discussões feitas durante a elaboração do DSM 5 e as modificações propostas para melhorar o processo diagnóstico. Além disso, vale também refletir sobre como os novos critérios vão modificar a prática de profissionais que trabalham com os TAs. Como o tema é longo, a discussão foi dividida em 2 textos no blog.

No DSM 4, os TAs eram classificados em quatro tipos: Transtorno de Leitura, Transtorno de Matemática, Transtorno da Expressão Escrita e TA sem outra especificação. Uma das críticas dessa classificação é a separação rígida dos TA em domínios, quando se percebe tanto na prática clínica e de pesquisa que os prejuízos de leitura, escrita e matemática são frequentemente presentes em conjunto. Por exemplo, o domínio matemático é certamente influenciado pelo desenvolvimento de habilidades de linguagem e de leitura (consciência fonológica, compreensão de problemas, memória auditiva breve, nomeação de sinais gráficos, etc). Quando se diagnostica um Transtorno de Leitura, quais são as habilidades de fato afetadas: acurácia, compreensão, fluência, decodificação ou velocidade leitora? No caso dos Transtornos da Matemática: senso numérico, cálculos aritméticos, raciocínio matemático ou resolução de problemas? E, por fim, no caso dos Transtornos da Escrita: erros gramaticais, de organização de ideias, de pontuação, de ortografia ou de caligrafia? Estudos mostraram que 75% das crianças com Transtorno de Escrita e 50% das crianças com Transtorno de Matemática também preenchem critérios para Transtorno de Leitura. Além disso, pesquisas feitas em famílias com gêmeos idênticos têm identificado material genético comum e sobreposto aos transtornos nas 3 habilidades acadêmicas. Logo, devido às altas taxas de comorbidade (presença de mais de um quadro no mesmo sujeito) dos TAs e à existência de base genética comum aos prejuízos nos diferentes tipos de TA, o DSM 5 propôs a nomeação dos TA como uma única categoria, os Transtornos Específicos da Aprendizagem.

Os TA serão agora descritos pelos prejuízos a eles associados, e não mais delimitados como exclusivos para Leitura, Escrita ou Matemática. A princípio, eu particularmente fiquei receosa com a possibilidade de que os termos tão conhecidos “Dislexia”, “Discalculia” e “Disgrafia” fossem abolidos. Porém, como são muito descritos e utilizados em pesquisa e na prática clínica (principalmente de países europeus e latinos), o DSM 5 sugere que estes termos possam ainda ser usados. A especificação das sub-habilidades prejudicadas em um TA também tem suas vantagens práticas: 1) facilitará a comunicação mais próxima entre a saúde e educação, pois os especialistas deverão ser cuidadosos em listar os domínios acadêmicos prejudicados e forneceram informações mais úteis aos educadores que trabalharão com a intervenção e 2) provavelmente impulsionará um campo de pesquisas para construção de testes e procedimentos de avaliação neuropsicológica/psicopedagógica/fonoaudiológica para cada subdomínio de habilidades que o DSM 5 exige.

Outra crítica feita ao DSM 4 refere-se ao critério de diferença substancial de 2 desvios padrão entre as medidas de testes de desempenho (leitura, escrita e matemática) e de testes de Inteligência (QI). Este critério era adotado para diferenciar as dificuldades de leitura causadas por atrasos cognitivos gerais (Deficiência Intelectual) das dificuldades que são de fato decorrentes de um TA. Porém, muitas crianças com TA podem apresentar desempenho menor em testes de inteligência que avaliam habilidades acadêmicas como um dos fatores que compõem a inteligência, o que favorece a identificação de TA apenas nas crianças com alto desempenho intelectual. Além disso, o uso de um critério estatístico para estabelecer uma diferença substancial acaba sendo arbitrário e não necessariamente reflete o real funcionamento do sujeito em seu ambiente.  Por exemplo, pesquisas que compararam crianças com TA em grupos com e sem discrepância entre QI-habilidade verificam que não há diferenças de grupos em funções cognitivas necessárias ao bom desempenho acadêmico. Ou seja, crianças com e sem discrepância e diagnosticadas com TA possuem prejuízos similares em consciência fonológica, memória breve auditiva e decodificação.

Além disso, estudo recente de neuroimagem não encontrou diferenças no padrão de ativação cerebral de crianças disléxicas com e sem discrepância QI-desempenho. Ambos os grupos apresentam o mesmo padrão de ativação reduzida nas regiões cerebrais parietotemporal e occiptotemporal. A linha de estudos genéticos também não tem encontrado diferenças entre alterações de genes conforme a presença de diferença substancial entre QI-desempenho. Integrando todas estas informações, chegou-se à conclusão que o critério de discrepância não é fundamental para diagnosticar os TA. Apesar disso, a presença de TA não é considerada nos casos em que a avaliação verifica deficiência intelectual. No próximo post, vamos abordar com mais detalhes outros aspectos que o DSM 5 propõe como critérios para os diagnósticos de TA.

Fontes:

– American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

– Tannock, R. (2013). Rethinking ADHD and LD in DSM-5: Proposed Changes in Diagnostic Criteria. Journal of Learning Disabilities 46 (5), 5-25.

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