Novos critérios diagnósticos dos Transtornos da Aprendizagem – Parte 2

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Texto originalmente publicado em 10 de fevereiro de 2014 no blog www.sinapsaprender.wordpress.com

Neste texto, vamos continuar apresentando e discutindo as mudanças que o DSM 5 propõe para o diagnóstico dos Transtornos de Aprendizagem. Uma grande preocupação em torno da avaliação de uma suspeita de TA; eu ousaria dizer que é a maior de todas entre os clínicos, pesquisadores, educadores e pais; é saber como distinguir se o prejuízo acadêmico é de fato decorrente de uma alteração do neurodesenvolvimento ou se é causado por outros fatores, tais como os emocionais e/ou psicossociais. Responder a esta pergunta define o diagnóstico e traz implicações muito sérias para as dimensões emocional, familiar, escolar e social da criança e da família afetada. É sabido que a criança com TA deve apresentar um desempenho acadêmico significativamente inferior ao esperado para a sua faixa etária e potencial cognitivo, porém, ao mesmo tempo, também sabemos que muitas crianças com prejuízo acadêmico não possuem um TA.

Como separar o joio do trigo? Como garantir que os baixos resultados de uma avaliação psicoeducacional são ocasionais ou tenderão a persistir devido a uma condição permanente? Cá entre nós, no contexto brasileiro, em muitos casos é bastante difícil garantir que uma criança de 10 ou 11 anos com leitura muito ruim tenha sido submetida a um processo de alfabetização adequado e consistente, assim como o programa educacional como um todo. E isso infelizmente não afeta apenas crianças de nível sócio-econômico inferior ou de escolas públicas.

Para resolver este dilema, os autores da 5ª versão do DSM resolveram adotar como um dos critérios diagnósticos a realização de uma prática educacional já presente nos Estados Unidos como política pública: a Resposta à Intervenção, também chamada de RTI (do Inglês, Response to Intervention). A princípio, a RTI surgiu para prevenir dificuldades de aprendizagem e comportamentais por meio da aplicação em sala de aula de instruções efetivas baseadas em evidências científicas. Porém, dentre os ganhos que estes programas instrucionais possuem, um deles é poder identificar com maior confiabilidade os alunos que persistem falhando apesar de submetidos às melhores práticas educacionais e que, portanto, possuem maior probabilidade de possuir um TA. Neste sentido, a RTI é uma fantástica ferramenta para responder a um dos critérios de exclusão dos TA: a falta de instrução adequada. Mas, voltando a pensar na realidade brasileira, imagino como a RTI poderá ser implementada aqui. Com tantas outras mazelas na educação, me pergunto quando os dirigentes educacionais se tornarão sensíveis a esta necessidade. E, enquanto isso, como os clínicos conduzirão uma avaliação completa e condizente com este novo critério do DSM? A princípio, imagino que as intervenções baseadas em evidência científica serão aplicadas em consultório individualmente ou em pequenos grupos durante um período anterior à avaliação diagnóstica. Ficou curioso para saber mais sobre a RTI¿ Ainda iremos explicar melhor e aprofundar sobre este assunto em outros textos!

Sobre outro critério, a persistência das dificuldades acadêmicas, em uma TA esta deve ocorre apesar de a RTI ser fornecida. É muito possível que, com diagnóstico precoce, intervenção de qualidade e conforme o nível de prejuízo, as dificuldades acadêmicas sejam minimizadas ou até deixem de ser percebidas em testes (isso pode ocorrer na fase adulta, com disléxicos chamados de “compensados”).  De qualquer forma, a prática científica e clínica têm confirmado que pessoas com TA possuem déficits em processos cognitivos, principalmente em habilidades metafonológicas, memória operacional, nomeação rápida e decodificação. Alguns experts sugeriram a inclusão de déficits cognitivos como critério para diagnosticar os TA, porém, a grande heterogeneidade de níveis e presença de prejuízos na Dislexia tornou esta proposta no momento invivável. Porém, a condução de avaliação neuropsicológica nos quadros de suspeita continua sendo fundamental para verificação das forças e fraquezas do funcionamento cognitivo dos sujeitos. Sendo assim, os quatro critérios para diagnosticar um TA podem ser resumidos em:

A. Definição das características-chave do transtorno

B. Mensuração das dificuldades presentes

C. Idade de início do transtorno

D. Critérios de Exclusão

Os sinais referentes ao critério A foram discutidos no post anterior e devem incluir a persistência das dificuldades apesar de intervenção específica (RTI). Na tabela abaixo, são apresentadas as características-chave dos TA:

 

O critério B deve ser verificado com verificação de prejuízos acadêmicos funcionais e a mensuração das dificuldades por meio de instrumentos normatizados e culturalmente adaptados para a faixa etária/escolar do avaliado. Sugere-se o ponto de corte de pelo menos 1,5 desvio-padrão abaixo da norma para a idade para que um resultado seja considerado deficitário e indicativo de um TA. Sobre o critério C, é importante ressaltar que desde os primeiros anos escolares os sinais de um TA já estão presentes, mas podem não ser totalmente manifestados até que as demandas escolares excedam as capacidades do indivíduo (especialmente nos casos em que os problemas maiores são fluência leitora e ortografia, por exemplo). Por fim, o item D permanece igual ao presente no DSM 4 e sugere que devam ser excluídos casos de deficiência intelectual, atraso global de desenvolvimento, má acuidade visual e auditiva, desordens neurológicas/mentais, falta de oportunidade acadêmica e adversidades psicossociais. Por fim, outra novidade foi a inclusão de uma classificação qualitativa dos níveis de severidade dos TA. Particularmente, achei esta proposta interessante e orientadora para o prognóstico e o trabalho educacional posterior ao diagnóstico. Além disso, elimina os antigos problemas de classificações arbitrárias nos níveis, que não seguia critérios objetivos. Abaixo, segue a descrição de cada nível:

No geral, foi muita nova informação, não? Muito ainda será discutido e aos poucos este novo modo de pensar os TA será incorporado em nossa sociedade. Em contato que tivemos com a Artmed, a editora respondeu que até o final deste semestre o DSM 5 esteja traduzido e publicado aqui no Brasil, para deleite de todos.

Fontes:

– American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

– Tannock, R. (2013). Rethinking ADHD and LD in DSM-5: Proposed Changes in Diagnostic Criteria. Journal of Learning Disabilities 46 (5), 5-25.

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